CONTACTGEGEVENS

Voor- en achternaam: *


Voorletter(s) *


Geslacht: *
Man
Vrouw

Specialisme:


Instelling / Ziekenhuis:


Afdeling:


Adres: *


Postcode en Plaats: *


Telefoon: *


E-mail adres: *


MACHTIGING

Hierbij machtig ik de WVSD tot de jaarlijkse incasso van het inschrijfgeld ad EUR 90,00 van het onderstaande rekeningnummer.

Rekeningnummer: *


Naam rekeninghouder: *


Plaats bank: *